Автор: Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович, врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия).
Стираемость замечают поздно. Зубы укорачиваются на доли миллиметра в год, глаз к этому привыкает, и однажды человек видит на старой фотографии: улыбка была другой. Ко мне с жалобой «зубы стали короткими» приходят обычно тогда, когда процесс идёт уже много лет. Расскажу, почему зубы стираются, когда это норма, а когда болезнь, и что современная стоматология с этим делает.
Норма и не норма
Эмаль медленно изнашивается у всех: это физиологическая стираемость, за десятилетия она почти незаметна. Патологическая стираемость идёт быстрее и видна: режущие края передних зубов становятся плоскими и прозрачными, на жевательных появляются гладкие блестящие площадки, сквозь эмаль проступает жёлтый дентин, зубы реагируют на холодное. Если изменения заметны вам самим при сравнении фотографий с разницей в два-три года, процесс точно не физиологический.
Простой ориентир для самопроверки. У нестёртых передних зубов режущий край имеет лёгкие бугорки и полупрозрачную кромку, а сами зубы различаются по длине: центральные чуть длиннее боковых. Когда край становится ровной прямой линией, а все передние зубы выстроились в одну длину как по линейке, это уже результат стирания, а не природная форма.
Насколько далеко зашло
Врачи делят процесс по глубине, и от этого напрямую зависит объём лечения.
- Стёрта только эмаль. Самая благодарная стадия: процесс можно остановить, а потери часто не требуют большого восстановления.
- Стирание дошло до дентина. Появляются жёлтые участки и чувствительность: дентин мягче эмали и стирается в разы быстрее, поэтому с этого момента процесс ускоряется.
- Снизилась высота прикуса. Зубы укоротились настолько, что изменилось положение челюсти при смыкании. Здесь восстановление становится комплексной задачей, затрагивающей весь зубной ряд.
Граница между второй и третьей стадией — ключевая. До неё мы чиним зубы. После неё мы перестраиваем прикус, а это другой масштаб работы, сроков и денег.
Механизмы стирания
Первый: механика. Главный двигатель быстрой стираемости это бруксизм, ночное сжатие и скрежет зубами. Ночью человек не контролирует силу, и зубы годами шлифуют друг друга.
Второй: кислота. Эмаль, размягчённую кислотой, стереть намного легче. Источники: газированные напитки и соки, частый приём цитрусовых, забросы желудочной кислоты в рот при рефлюксе (изжога, особенно ночная), частая рвота при некоторых состояниях. Кислотную эрозию выдаёт характерный вид зубов, и с ней я нередко отправляю пациента к гастроэнтерологу: стоматолог здесь лечит следствие.
Третий: перегрузка оставшихся зубов. Когда утрачены жевательные зубы, вся нагрузка ложится на передние, которые для неё не предназначены. Они стираются и разрушаются с удвоенной скоростью.
Четвёртый, о котором редко думают: абразивный износ. Жёсткая щётка, высокоабразивная отбеливающая паста и привычка чистить зубы с нажимом стирают ткани у шейки зуба. Отдельно рискуют те, кто чистит зубы сразу после кислого: размягчённую эмаль в этот момент счищают механически. Правило простое — после кислого прополоскать рот водой и подождать полчаса.
У большинства пациентов механизмы сочетаются, поэтому поиск причины важнее самого факта стёртости.
Как отличить одно от другого
Это не праздный вопрос: от ответа зависит, кого лечить и чем.
Механическое стирание даёт плоские блестящие площадки, которые совпадают при смыкании челюстей, как две детали пазла. Края часто со сколами, на эмали встречаются вертикальные трещины.
Кислотная эрозия выглядит иначе: поверхность становится гладкой, будто оплавленной, бугры жевательных зубов округляются, в середине появляются чашеобразные углубления, а старые пломбы начинают выступать над поверхностью зуба — композит кислотой не разрушается, а эмаль вокруг него уходит. Этот признак очень показателен, и я специально его ищу.
Абразивный износ локализуется у десны, на наружной поверхности зубов, и часто сопровождается рецессией десны с той же стороны, которой человек активнее орудует щёткой.
Чем опасна стираемость, кроме эстетики
Высота нижней трети лица держится на зубах. Когда зубы укорачиваются, челюсть при смыкании поднимается выше, чем задумано природой: меняется положение суставов, перегружаются мышцы, появляются симптомы дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава): усталость, щелчки, боли. Внешне это выглядит как «осевшее» лицо: углубившиеся носогубные складки, опустившиеся уголки рта. И чем дольше идёт процесс, тем объёмнее и дороже восстановление.
Есть и чисто зубные последствия. Истончённая эмаль перестаёт защищать дентин: появляется чувствительность к холодному и сладкому. Через стёртый дентин ближе становится пульпа, и в запущенных случаях зуб приходится лечить эндодонтически не из-за кариеса, а из-за износа. Укороченные зубы труднее восстанавливать: для коронки или накладки нужна высота, и когда её не осталось, задача усложняется.
Отдельно о внешности, потому что пациентов это волнует не меньше функции. При стёртых передних зубах улыбка становится «плоской»: исчезает разница длины между центральными и боковыми резцами, при разговоре зубы почти не видны, а нижняя треть лица визуально укорачивается. Люди описывают это как «постарел», не понимая, что изменились именно зубы.
Что мы делаем
Сначала диагностика: откуда стирание. Осмотр и анализ рисунка стёртости, брукс-чекер на ночную парафункцию, разговор о питании и изжоге, при признаках рефлюкса направление к гастроэнтерологу. Затем остановить процесс: защитная шина при бруксизме, устранение кислотного фактора. И только потом восстановление: при небольшой убыли достаточно накладок и реставраций, при выраженной требуется восстановление высоты прикуса на всех зубах. Это уже тотальная реабилитация: она планируется по данным функциональной диагностики, в артикуляторе, и проходит через этап временных конструкций. Восстанавливать высоту «на глаз», просто нарастив зубы, нельзя: новую высоту должны принять суставы и мышцы.
Порядок восстановления по шагам
- Диагностика. Фотопротокол, модели челюстей, анализ смыкания, брукс-чекер, при необходимости кондилография. Фотографии и модели важны ещё и как точка отсчёта: через год по ним видно, остановился процесс или нет.
- Остановка процесса. Ночная шина при бруксизме, работа с кислотным фактором, лечение у гастроэнтеролога при рефлюксе, замена техники чистки при абразивном износе. Без этого шага восстановление бессмысленно.
- Планирование новой высоты. Будущий прикус моделируется в артикуляторе — приборе, который воспроизводит движения челюсти пациента. Решение о том, насколько поднимать высоту, принимается по данным функциональной диагностики.
- Тестовый этап. Новая высота сначала воспроизводится обратимо: на съёмной шине или временных конструкциях. Пациент живёт с ней несколько недель, мы оцениваем, как реагируют мышцы и сустав, нет ли дискомфорта при речи и жевании.
- Постоянные конструкции. Только после того, как тестовая высота принята. Материал подбирается по зоне и нагрузке: керамические накладки, виниры, коронки.
- Защита результата. Ночная шина остаётся после восстановления. Это обязательное условие: причина стирания никуда не делась, и новые конструкции нуждаются в той же защите, что и свои зубы.
Самая частая ошибка, которую я вижу у пациентов, пришедших на переделку: пропущены шаги второй и четвёртый. Зубы нарастили, причину не тронули, высоту не протестировали. Такая работа разрушается за год-два, а иногда добавляет к проблеме боль в суставе.
Как не доводить до реставраций
Профилактика здесь работает лучше, чем в большинстве стоматологических тем, потому что стираемость — процесс медленный и управляемый.
- Если вам говорили о ночном скрежете или по утрам устают челюсти — проверьтесь на бруксизм, не дожидаясь сколов.
- Кислые напитки пейте через трубочку и не растягивайте на час: решает не количество, а длительность контакта с эмалью.
- После кислого не чистите зубы сразу — прополощите рот водой и подождите 30 минут.
- Щётка средней жёсткости, паста без высокой абразивности, чистка без нажима. Белизна от абразива — это снятый слой эмали.
- При регулярной изжоге обратитесь к гастроэнтерологу: ночной рефлюкс разрушает зубы молча.
- Не откладывайте восстановление утраченных жевательных зубов — иначе их работу возьмут на себя передние.
- Раз в год фотографируйте улыбку. Это звучит несерьёзно, но даёт объективную точку отсчёта лучше, чем память.
Частые вопросы
Можно ли восстановить стёртые зубы пломбами?
Один-два зуба да. Системную стёртость пломбами не восстанавливают: композит на жевательной поверхности при бруксизме живёт недолго, а поднимать высоту прикуса нужно на всех зубах согласованно, а не точечно.
Больно ли поднимать высоту прикуса?
Нет. Неприятен не процесс, а привыкание: первые недели новая высота ощущается непривычной, поэтому мы всегда тестируем её на съёмной шине или временных конструкциях, прежде чем делать постоянные.
Сколько служат керамические накладки?
При контролируемом бруксизме и ночной защитной шине современная керамика служит десятилетиями. Без контроля причины любая, даже идеальная работа обречена: поэтому я не начинаю восстановление, пока не разобрана причина стирания.
Зубы стираются с возрастом — это же естественно?
Естественная убыль за жизнь измеряется долями миллиметра и почти не меняет вид зубов. Если укорочение заметно на фотографиях за несколько лет, возраст тут ни при чём, и причина поддаётся выяснению.
Можно ли обойтись винирами?
Иногда да, если стёрты в основном передние зубы, а высота прикуса сохранена. Когда высота снижена, одни виниры задачу не решают: восстанавливать нужно и жевательные зубы, иначе нагрузка снова придётся на фронт и новые реставрации сколются.
Обязательно ли носить шину после восстановления?
Если причиной был бруксизм — обязательно. Шина переживает за вас ту нагрузку, от которой разрушились свои зубы. Отказ от неё — самый частый сценарий, по которому пациенты возвращаются с отколотой керамикой.
Сколько времени занимает восстановление?
Зависит от объёма. Несколько накладок — недели. Полное восстановление высоты прикуса — месяцы, включая этап временных конструкций, который сокращать нельзя: именно он показывает, примет ли организм новую высоту.
Выводы
Стираемость развивается годами и незаметно, поэтому ориентируйтесь не на ощущения, а на сравнение фотографий за несколько лет.
У процесса всегда есть конкретная причина: механическая перегрузка при бруксизме, кислота, потеря жевательных зубов или абразивный износ. Чаще они сочетаются.
Вид стирания о многом говорит: плоские совпадающие площадки — механика, оплавленная поверхность и выступающие пломбы — кислота, дефекты у десны — щётка.
Главная опасность не в эстетике, а в снижении высоты прикуса: за ним идут перегрузка сустава и мышц и резкое удорожание восстановления.
Порядок работы жёсткий: найти причину, остановить процесс, протестировать новую высоту обратимо и только потом делать постоянные конструкции.
Реставрация без устранения причины — гонка с собственной работой. Поэтому ночная защита после восстановления обязательна.
Подробнее — консультация гнатолога, брукс-чекер и функциональный анализ ВНЧС. Смежная тема — статья «Головная боль и прикус: какая связь». Стоимость — в разделе цены.
Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович — врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия). Основатель Центра стоматологии «Ордовский и коллеги».
Статья носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.