Автор: Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович, врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия).
За 35 лет практики я видел сотни пациентов, которые пришли к гнатологу после долгого круга: ЛОР не нашёл причину заложенности уха, невролог развёл руками над головными болями, стоматолог вылечил все зубы, а жевать больно по-прежнему. Объединяет эти истории одно: источник проблемы находится в месте, куда редко смотрят, в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Этот материал: подробный разбор дисфункции ВНЧС без запугивания и упрощений.
Как устроена жевательная система
ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) соединяет нижнюю челюсть с черепом. Таких сустава два, перед правым и левым ухом, и работают они всегда одновременно: это единственная пара суставов в теле, жёстко связанная одной костью. Внутри каждого сустава лежит хрящевой диск-амортизатор. Движет всей конструкцией группа жевательных мышц, а замыкают систему зубы: именно их смыкание определяет, в каком положении челюсть заканчивает каждое движение.
Суставы, мышцы и зубы работают как единый механизм. Поэтому сбой в одном звене отзывается в других: изменившийся прикус перегружает мышцы, спазмированные мышцы смещают нагрузку в суставах, страдающий сустав меняет движение челюсти и стачивает зубы.
Что такое дисфункция ВНЧС
Дисфункция ВНЧС это не одна болезнь, а группа состояний, при которых нарушается согласованная работа этой системы. Условно их делят на три типа: мышечные (болят и устают перегруженные жевательные мышцы), суставные (смещение диска, воспаление, изменения в самом суставе) и смешанные, которых больше всего. По данным крупных эпидемиологических исследований, клинически значимая дисфункция встречается примерно у 5-12% взрослых, а отдельные признаки (щелчки, шумы) намного чаще. Женщины обращаются в несколько раз чаще мужчин.
Какие бывают формы дисфункции
Международные диагностические критерии (DC/TMD) делят состояния на две большие группы. Простыми словами:
- Болевые формы. Боль в жевательных мышцах (миалгия), боль в самом суставе (артралгия) и головные боли, связанные с жевательной системой.
- Внутрисуставные нарушения. Смещение диска, которое вправляется со щелчком; смещение диска без вправления, когда рот открывается ограниченно; дегенеративные изменения сустава (артроз); подвывих, когда челюсть при широком открывании «выскакивает» вперёд.
Формы могут сочетаться. Это важно, потому что тактика различается: при мышечной боли основа лечения шина и работа с нагрузкой, при блокировке сустава добавляются приёмы, возвращающие подвижность.
Почему она возникает
Почти никогда не бывает одной причины, обычно складываются несколько факторов:
- парафункции: ночное сжатие зубов и скрежет (бруксизм), привычка стискивать зубы днём в моменты концентрации и стресса;
- хронический стресс и нарушения сна: жевательные мышцы первыми принимают на себя психическое напряжение;
- изменения прикуса: утрата жевательных зубов, стёртость, неудачное или незавершённое протезирование, высокие пломбы;
- травмы: удар в челюсть, широкое открывание рта (в том числе долгий стоматологический приём), интубация;
- особенности связок и суставов: гипермобильность;
- напряжение шейного отдела и осанка: голова, шея и челюсть связаны общими мышечными цепями.
Скажу откровенно то, о чём коллеги спорят десятилетиями: роль прикуса в развитии дисфункции не абсолютна. Неидеальный прикус сам по себе не приговор, миллионы людей живут с ним без жалоб. Но когда система уже перегружена стрессом и парафункцией, окклюзионный фактор часто становится той соломинкой, которая ломает равновесие. Поэтому я оцениваю всегда всю картину, а не только зубы.
Симптомы
- щелчки, хруст, скрип в суставе при открывании рта: подробнее в статье «Щёлкает челюсть при открывании рта»;
- боль или усталость в челюсти при жевании и разговоре: подробнее в статье «Болит челюсть при жевании»;
- ограниченное открывание рта, ощущение «заклинивания»;
- головные боли, чаще в висках, особенно по утрам;
- ушные симптомы без ЛОР-причины: заложенность, шум, боль возле уха;
- стёртость зубов, сколы эмали, трещины;
- напряжение и боль в шее, изменение осанки.
Ни один из симптомов сам по себе не означает дисфункцию: диагноз ставится по совокупности, после обследования.
Чем дисфункцию путают
- Заболевания уха. Боль и заложенность возле уха, а ЛОР ничего не находит. Ориентир: усиление при жевании и широком открывании рта.
- Мигрень и головная боль напряжения. Мигрень приступами, пульсирует, с тошнотой и непереносимостью света. Мышечная головная боль давящая, чаще утром, в висках. Подробнее: «Головная боль и прикус».
- Зубная боль. Точечная, связана с конкретным зубом, от горячего, холодного, накусывания.
- Воспаление пазух. Давление в щеке, насморк, усиление при наклоне головы вперёд.
- Невралгия тройничного нерва. Короткие приступы боли «как удар током» от прикосновения к лицу.
- Проблемы шейного отдела. Боль начинается в затылке и шее и связана с положением головы.
Чаще всего эти состояния сосуществуют, и задача врача разобраться, какие компоненты можно убрать.
Дисфункция ВНЧС, ухо, голова и шея
Ухо, сустав и жевательные мышцы расположены рядом и делят общие нервы и сосуды, поэтому дисфункция нередко проявляется «на соседях»: заложенностью и шумом в ухе без воспаления, головной болью, чаще в висках и по утрам, напряжением в шее и плечах. Если эти жалобы сочетаются со щелчками или усталостью челюсти, проверить жевательную систему стоит раньше, чем делать ещё одно обследование уха или головы.
Дисфункция ВНЧС и бруксизм
Бруксизм, то есть ночное сжатие и скрежет зубами, одна из самых частых причин мышечных форм дисфункции. Ночью мышцы развивают усилие, которое днём человек произвольно не создаёт, и работают часами без отдыха. Обратная связь тоже есть: страдающий сустав и перегруженные мышцы поддерживают сжатие. Поэтому при дисфункции обязательно выясняют, есть ли бруксизм.
Быстрая самопроверка
Ответьте на пять вопросов. Слышите ли вы щелчки или хруст при открывании рта? Устаёт или болит ли челюсть при жевании жёсткой пищи? Замечаете ли по утрам напряжение в челюстях или висках? Говорил ли вам стоматолог о стёртости зубов? Бывают ли эпизоды, когда рот открывается не полностью? Два и более «да»: есть смысл показаться гнатологу, не дожидаясь боли.
Как ставится диагноз
Диагностика идёт от простого к сложному, и объём зависит от картины:
- разговор и осмотр: история жалоб, пальпация мышц, оценка движений челюсти и смыкания зубов. Самый информативный этап;
- брукс-чекер: тонкая пластинка на одну ночь, которая по следам покажет, сжимаете ли вы зубы во сне;
- кондилография (аксиография): запись движений суставных головок (услуга «Кондилография»), объективная оценка функции;
- анализ моделей челюстей в артикуляторе: как смыкание зубов соотносится с работой суставов;
- КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография): костные структуры; МРТ (магнитно-резонансная томография): положение и состояние диска. Оба, только по показаниям.
Как лечится дисфункция ВНЧС
Главный принцип, которому я следую всю профессиональную жизнь: от обратимого к необратимому. Сначала методы, которые ничего не меняют безвозвратно.
Этап 1. Снятие боли и стабилизация. Основной инструмент: окклюзионная шина (сплинт), изготовленная индивидуально по данным диагностики. Она разгружает сустав и мышцы и позволяет системе успокоиться. Параллельно: работа с привычками (жвачка, стискивание), нормализация сна, при выраженном стрессовом компоненте совместная работа с неврологом или психотерапевтом, иногда физиотерапия и упражнения.
Этап 2. Переоценка. Через несколько месяцев смотрим, что изменилось: ушла ли боль, стабилизировался ли сустав, как изменились движения на контрольной записи.
Этап 3. Закрепление результата, если оно нужно. Когда система стабильна, решаем, что удерживает её в этом состоянии. Иногда ничего не нужно. Иногда нужна ортодонтия или протезирование, чтобы новое, здоровое положение челюсти опиралось на зубы, а не на шину. Это и есть тотальная реабилитация: большая работа, которую мы делаем только на спокойном суставе.
Отдельно про хирургию: операции на ВНЧС имеют очень узкие показания. Подавляющее большинство дисфункций лечится консервативно, и настороженно отнеситесь к предложению оперировать сустав без исчерпанного консервативного этапа.
Чем лечат: основные методы
- Окклюзионная шина (сплинт). Индивидуальная накладка на зубы. Решает одну из двух задач: разгрузить сустав и мышцы или помочь челюсти занять более выгодное положение. Режим ношения и срок определяет врач.
- Упражнения и расслабляющие приёмы. Работают, когда подобраны по диагнозу: при спазме мышц одни, при смещённом диске другие.
- Физиотерапия. По показаниям и как дополнение, не вместо шины.
- Мануальные приёмы. Выполняет врач, знающий диагноз. Самостоятельное «вправление» челюсти или у случайного специалиста риск, а не лечение.
- Лекарства. Обезболивающие и средства, расслабляющие мышцы, назначает врач короткими курсами на период обострения. Они снимают симптом, но не причину.
- Работа со сном и стрессом. Часть лечения, а не вежливая формальность: мышцы лица реагируют на них быстрее остальных.
- Ортодонтия и протезирование. Только на стабилизированном суставе, как закрепление результата.
- Хирургия. Узкие показания: сохраняющаяся боль и выраженное ограничение после полного консервативного лечения.
Правила для дома
- мягкая пища и небольшие куски на период обострения;
- не открывать рот широко, при зевании придерживать подбородок;
- убрать жвачку, не грызть ручки и ногти;
- «губы вместе, зубы врозь» днём, язык на нёбе;
- тёплый компресс на жевательные мышцы на десять-пятнадцать минут, если нет отёка и температуры;
- регулярный сон; перед сном не напрягаться, не работать за экраном «до упора».
Чем опасно не лечить
Нелеченая дисфункция редко «пропадает» на всю жизнь. Перегрузка стирает зубы и скалывает эмаль, ломает пломбы и коронки, боль становится хронической, ограничение открывания закрепляется, а прикус постепенно меняется. Запущенные состояния лечатся дольше и дороже, поэтому чем раньше осмотр, тем короче путь.
Когда помощь нужна срочно
- челюсть вышла вперёд и не закрывается;
- рот не открывается или открывается на один палец, и это нарастает;
- отёк лица или шеи, температура, боль при глотании;
- боль после удара или падения;
- онемение губы, подбородка или части лица;
- давящая боль в нижней челюсти с одышкой или болью в груди: вызывайте скорую.
Из чего складывается стоимость лечения
Заранее назвать итоговую цену нельзя, потому что объём зависит от формы дисфункции. Обычно стоимость складывается из диагностики (консультация, брукс-чекер, при необходимости кондилография и снимки), изготовления шины и контрольных визитов с коррекцией, а при необходимости из этапа закрепления результата. Точный план и стоимость врач называет после обследования. Актуальные цены по отдельным услугам: раздел «Цены».
Прогноз
Дисфункция ВНЧС в большинстве случаев хорошо управляема: боль снимается, функция восстанавливается или стабилизируется. Чем раньше начата работа, тем короче путь. Запущенные состояния (годы боли, невправляемое смещение диска, разрушенный прикус) тоже лечатся, но дольше и дороже.
Частые вопросы
Может ли дисфункция пройти сама?
Лёгкие мышечные формы иногда затихают, когда уходит стрессовый период. Суставные изменения сами не исчезают. Если симптомы держатся дольше пары недель, нужна диагностика.
Какой врач лечит дисфункцию ВНЧС?
Гнатолог: стоматолог со специализацией по функции жевательной системы. Часто в связке с ортодонтом, ортопедом, неврологом.
Сколько длится лечение?
Первый, шинный этап обычно занимает от трёх до шести месяцев. Дальше зависит от того, требуется ли закрепление ортодонтией или протезированием.
Можно ли ставить брекеты или коронки при дисфункции?
Сначала стабилизация, потом необратимые изменения прикуса. Новые коронки или перемещение зубов на фоне нестабильного сустава закрепляют проблему, такие работы потом приходится переделывать.
Правда ли, что всё дело в стрессе?
Стресс важнейший, но не единственный фактор. Он повышает мышечное напряжение и запускает парафункции, однако лечить только «голову», игнорируя механику сустава и прикуса, так же неверно, как лечить только зубы.
Можно ли вылечить дисфункцию ВНЧС дома?
Домашние меры (мягкая пища, отказ от жвачки, контроль привычек, тёплый компресс) облегчают состояние, но причину не устраняют. Если симптомы держатся дольше пары недель, нужна диагностика.
Нужна ли МРТ при дисфункции?
Не всегда. МРТ показывает положение и состояние диска, и её назначают, когда результат влияет на план лечения, например при ограничении открывания или перед сложным лечением. Начинают с осмотра.
Как связаны ВНЧС и шум в ухе?
Сустав и ухо расположены рядом, и нагрузка на сустав и мышцы может проявляться заложенностью, шумом или болью в ухе без воспаления. Сначала желательно исключить ЛОР-причину, потом проверить жевательную систему.
Бывает ли дисфункция у детей и подростков?
Бывает, чаще в виде щелчков и мышечного напряжения. Причины: рост, прикус, привычки, травмы. Показать ребёнка ортодонту или гнатологу стоит до ортодонтического лечения и при жалобах на боль или ограничение.
Как понять, что шина помогает?
По динамике: утренняя скованность и боль становятся реже и слабее, щелчки не нарастают, открывание рта улучшается. Врач оценивает это на контрольных визитах и при необходимости повторяет диагностику.
Можно ли вправить челюсть у мануального терапевта?
Не стоит начинать с этого. Без диагноза приёмы могут навредить: при смещённом диске грубое воздействие травмирует сустав. Сначала диагностика, потом выбор метода.
Если вы узнали в описании себя, начните с консультации гнатолога: один структурированный осмотр даст вам ясность вместо тревоги.
Смежные материалы: «Щёлкает челюсть при открывании рта», «Болит челюсть при жевании», «Не открывается рот полностью», «Кондилография». Приём — консультация гнатолога, диагностика — функциональный анализ ВНЧС и кондилография. Стоимость — в разделе цены.
Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович — врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия). Основатель Центра стоматологии «Ордовский и коллеги».
Статья носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Читайте также: щёлкает ВНЧС и болит голова: к кому идти, Владимир Ордовский-Танаевский о дисфункциях ВНЧС.